Commentaire

C'est un cas délicat, qui mène pratiquement toujours à un bébé avec des difficultés d'apprentissage à long terme. La meilleure façon de s’en sortir est de détecter tout de suite le grave problème cardiaque dépendant du canal et de prescrire immédiatement une perfusion de prostaglandine. Il y a plusieurs façons de retarder cela par inadvertance, et une erreur de médicament à laquelle toutes les voies sont soumises doit également être identifiée.

Le but de ce document est d'aider les internes à reconnaître un nouveau-né, présentant une lésion critique, liée au canal et de reconnaître que de nombreuses erreurs peuvent contribuer à des issues défavorables.

Choix 1 : Erreur d’orientation, trop confiance en soi

Cette première étape représente un scénario assez commun pour un interne de garde. La décision initiale implique essentiellement une erreur d’orientation et d’identification de la tâche la plus urgente. Il y a en plus un problème de communication dans la façon d’identifier le cas le plus urgent, parmi les enfants malades. De nombreux hôpitaux ont recours à un protocole de transfert - dans ce cas, on a utilisé le SBAR, signifiant - Situation, Background, Assessment and (expected) Response - Situation, Contexte, Évaluation et Réponse (attendue). C’est une technique qui a fait ses preuves, si tant est que les informations fournies soient exactes. Les informations de la passation sont suffisantes pour faire le bon choix, mais cela aurait été d’autant plus facile si le médecin (joueur dans ce cas) avait su que le bébé souffrait du syndrome du bébé bleu.

Mais, même sans cette information, le bébé le plus malade est probablement le bébé en détresse respiratoire. Il est fréquent que les médecins qui examinent les nouveau-nés manquent d’informations cliniques - ce qui prouve la nécessité d'examiner en urgence un bébé tachypnique / grognant.

Un enfant ayant besoin d'une nouvelle canule a une légère déshydratation, alors qu’il est déjà sous perfusion intraveineuse depuis 24 heures. L'indice clé pour le bébé avec la jaunisse, comme étant une priorité moindre, est son âge. En effet, un ictère de moins de 24 heures est plus susceptible de représenter une pathologie grave, telle qu'une maladie hémolytique du nouveau-né. Un manque de connaissances des troubles infantiles courants est ce qui pourrait fausser ce diagnostic.

Choix 2 : Connaissance, compétences, idées fixes, mettre toutes les chances de son côté

Cette deuxième étape est le point décisif clé de ce scénario. Parmi les nombreuses informations cliniques dans ce texte, certaines sont plus importantes que d'autres et reprennent ces points clés qui guideront le joueur vers la bonne décision (connaissances et compétences). Le bébé, déjà sous antibiotiques, a été réanimé par injection de liquides, au moment où cette décision doit être prise - ce sont souvent là les premières interventions effectuées chez un nourrisson malade.

Le premier tensioactif prescrit se justifie, non pas par une maladie pulmonaire déficitaire en tensioactif, associée à la prématurité, mais par la présence de méconium à la naissance, ces deux troubles sont plus fréquents que les malformations cardiaques comme cause de détresse respiratoire chez un nouveau-né, de sorte que le choix de tensioactif peut aider à mettre toutes les chances du bon côté. Le joueur aura peut-être fait ce timide choix, sans avoir su cependant, répondre à la forte possibilité d'une lésion du canal artériel. Ce qui rend ce choix encore plus mauvais, c’est la radio du thorax et la forme bizarre du cœur.

Le deuxième choix implique le démarrage de l'ibuprofène. La présence d'un souffle peut orienter le joueur vers le traitement d’une lésion du canal artériel. Focaliser sur cela comme étant la cause, pourrait provoquer la fermeture complète du canal et entraîner la mort.

Le traitement d'une lésion du canal artériel est la meilleure option car il y a des indices dispersés dans le texte (scan d'anomalie précoce retardé, pas de saturation en oxygène pré / post canalaire, saturation en oxygène persistante en hyperoxie, présence d'un souffle et CXR montrant une forme de cœur avec hypovascularisation).

Le bébé est très manifestement hypoxique et, dans ce cas, il ne faut pas attendre l’électrocardiogramme.

Choix 3 : Erreur système, solution de facilité, mauvais travail d'équipe

La dernière étape est une erreur de prescription de médicament (prostaCYCLINE vs prostaGLANDINE). Le joueur reçoit plein d'informations cliniques et des conseils sur ce qu'il faut faire si l'état de santé du bébé ne s'améliore pas, par l'équipe de cardiologie.

Il y a eu une erreur de système, consistant à mettre le nom de deux médicaments quasi homophones, tous deux utilisés en médecine néonatale, mais l'une des compétences clés en médecine est de savoir reconnaître rapidement une erreur de prescription. Ici, le superviseur clinique du joueur a listé ce médicament, même s'il n'a pas été impliqué dans l'affaire. C'est un mauvais travail d'équipe car il n'est pas facile de bien  prescrire à un patient que vous n'avez pas géré. Il est également difficile pour le personnel d'identifier les erreurs commises par leurs superviseurs.

Le choix le plus facile consiste à appeler le consultant (solution de facilité), et bien que ce ne soit pas une mauvaise chose à faire, il existe une meilleure option pour démarrer le bon médicament plus vite. Ne pas avoir détecté l’erreur de prescription et avoir augmenté la dose du mauvais médicament a conduit à une détérioration supplémentaire de l'état du bébé, avec des conséquences à long terme bien pires.