Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

68 ročná pacientka s diagnózou reumatoidná artritída bola prijatá na internú kliniku pre zhoršenie zdravotného stavu.

Pacientka uvádza, že už pár dní pociťuje pretrvávajúce bolesti, na vizuálnej analógovej škále udáva intenzitu bolesti 6. Čiastočnú úľavu od bolesti jej prináša aplikácia liekov a fyzioterapia. Pacientka udáva rannú stuhnutosť kĺbov na rukách.

Prítomné sú u nej opuchy a začervenaná koža na pravej dolnej končatine v oblasti členku. Pre bolesť a deformity kĺbov došlo u pacientky k zmene chôdze, obmedzenému rozsahu pohybu a ťažkostiam pri otáčaní. Uvádza, že pri zvýšenej aktivite (chôdza po ošetrovacej jednotke, rehabilitácia, zmena polohy na lôžku) sa zadýcha. Má problém s hrubou a s jemnou motorikou. Vyžaduje pomoc pri použití toalety, pri presune z postele na stoličku a opačne, pri chôdzi po schodoch.

Vyjadruje obavy z pádu. Pacientka udáva, že v prípade zhoršenia stavu, v čase bolestí a stuhnutosti kĺbov, si nedokáže sama pokrájať jedlo, zapnúť gombíky, umyť si vlasy.

V domácom prostredí jej pri týchto činnostiach, ako aj činnostiach súvisiacich s udržiavaním domácnosti pomáha manžel. Stupeň závislosti v jednotlivých aktivitách bol hodnotený pomocou Barthelovej testu základných aktivít denného života. Na základe jeho výsledku 65 bodov môžeme konštatovať, že u pacientky je prítomná ľahká závislosť.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.