Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

Na pedopsychiatrickú kliniku bola prijatá 15-ročná pacientka s diagnózou Iné zmiešané poruchy správania a emócií z dôvodu pretrvávajúcich problémov v správaní doma aj v škole – záškoláctvo, nerešpektovanie učiteľov, drzé, vulgárne správanie voči nim,  zhoršenie prospechu.

Podľa vyjadrení otca bola a je pacientka veľmi problematické dieťa. Od útleho veku sa často háda, je impulzívna a vzdorovitá, výchovne ťažko zvládnuteľná. V predškolskom veku bola plačlivá, konfliktná, ťažko si zvykala na zmeny, mala nepokojný spánok. Keď mala päť rokov, jej matka zomrela na leukémiu.

Rodina sa stala dysfunkčná. Po jej smrti v rodine absentovala dospelá osoba, ktorá by bola voči nej empatická a venovala jej dostatok pozornosti, hrala sa s ňou a venovala sa jej. Rodinné prostredie bolo pre ňu málo podnetné. Chýbalo jej citové zázemie a porozumenie. Od začiatku školskej dochádzky, najmä po smrti matky, učiteľky upozorňovali na výchovné problémy pacientky a jej agresívne prejavy. S pribúdajúcimi požiadavkami, ktoré na ňu boli kladené, sa zhoršovalo aj prispôsobovanie sa disciplíne v školskom prostredí. Na konflikty reagovala neprimerane emocionálne. Na vyučovaní bola veľmi náladová a často odmietala plniť aj tie povinnosti, ktoré by ľahko zvládla. Na druhom stupni sa objavili prvé demonštratívne automutilačné praktiky (povrchové rezné ranky na rukách a bruchu).

Pacientka chce byť neustále stredobodom pozornosti, vyvoláva konflikty a túži, aby sa jej problémami neustále zaoberali ostatní dospelí (otec, jeho partnerka, staršia sestra). Neznáša kritiku, tú totiž poníma ako útok na svoju osobu. Doma opakovane odmieta plniť svoje povinnosti v závislosti od jej momentálnej nálady. V poslednom období sa jej zhoršil prospech v škole, prepadá z viacerých vyučovacích predmetov. Odmieta snahu otca vybaviť jej doučovanie z matematiky a anglického jazyka. Otec je z celej situácie vyčerpaný a už nevie, ako ju ďalej riešiť. Uvádza, že dcérin vzťah k nemu je ambivalentný. Na jednej strane ho vníma ako veľmi direktívneho (má pred ním rešpekt), prejavujúceho sa hostilne, s nedostatkom pozitívneho záujmu. Na druhej strane ho vníma ako „najdôležitejšiu osobu na svete“. Pacientka je presvedčená o tom, že partnerka otca ju odmieta a protežuje jej staršiu sestru. Mnohokrát sa ňou cíti neprávom obviňovaná z konfliktov doma a z krádeží.

Doma prežíva pocity prázdnoty, smútku, zbytočnosti. V situáciách, v ktorých cíti, že jej blízki jej nevenujú primeraný a podľa jej potrieb potrebný čas, záujem a pozornosť, býva melancholická. „Doma o mňa nikto nemá záujem, nemám sa s kým porozprávať, keď to potrebujem.“

V škole má konflikty okrem učiteľov i so spolužiakmi, čo komentuje nasledovne: „Nemám sa s nimi o čom baviť, nerozumejú mi a preto na nich kašlem, nepotrebujem ich.“

Automutilačné praktiky (rezanie a škrabanie kože hlavne na vnútornej strane predlaktí) sú pre ňu prostriedkom ako zvládať nepohodu, stres, odmietnutie, pocity prázdna, silné negatívne pocity a pocity menejcennosti. „Keď sa režem, veľmi sa mi uľaví a cítim sa uvoľnene.“ Otec pacientky nevie o nikom z jej okolia, kto by si ubližoval ako ona.

Pacientka neguje príjem alkoholu a užívanie iných návykových látok. Otec pacientky tak isto tvrdí, že si nevšimol, že by jeho dcéra pila alkohol, fajčila alebo užívala iné návykové látky. Toxikologické vyšetrenie nepotvrdilo prítomnosť návykovej látky v krvi. Fyzikálnym vyšetrením kože boli zistené drobné jazvy na rukách a bruchu. Čerstvé rezné rany nie sú prítomné. Podľa výsledkov psychologického vyšetrenia ide o osobnosť v pubertálnom vývinovom období, v popredí je negativizmus, vzdor a snaha o manipuláciu. Prítomný je zvýšený emočný distres, emočná labilita, úzkosť a vnútorná tenzia, subdepresívna až depresívna nálada. Znížená frustračná tolerancia, vysoká potreba pozitívneho ocenenia a prijatia okolím. Zvýšená pohotovosť k afektívnym reakciám, vzdoru a verbálnej agresii.

Lekár ordinoval oxazepam 3 x 5 mg p.o. (anxiolytikum) a fluoxetín 10 mg/R p.o. (antidepresívum)

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.