Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

Na urgentný príjem bol po autonehode privezený 54-ročný pacient s tupým poranením hrudníka a s podozrením na poranenie chrbtice a fraktúru rebier.

Pacient je pri vedomí, komunikuje, ale sťažuje sa na bolesti celého tela „som taký doudieraný, všetko ma bolí“.

Pri fyzikálnom vyšetrení je neurologický nález v norme, hybnosť a citlivosť horných aj dolných končatín je zachovaná, na koži v oblasti hrudníka zistené hematómy. Pacient dýcha spontánne, symetricky, ale rozsah dýchacích pohybov je znížený, dychové fenomény sú oslabené. Dýchanie je plytké, rýchlejšie (36 dychov za min.), ťažšie, pacient zapája aj pomocné dýchacie svaly. Pulz je 112 za min., hodnoty tlaku krvi 140/80 mmHg.

Pri hlbšom dýchaní sa sťažuje na bolesť na hrudníku, pritláča si ruky na spodné okraje rebier, snaží sa pokašliavať, cyanóza neprítomná, saturácia krvi kyslíkom meraná pulzným oxymetrom 95%.

Pacient je obézny (obezita 2. stupňa BMI 35), v osobnej anamnéze má diagnostikovaný hypoventilačný syndróm, obštrukčné spánkové apnoe a opakované respiračné infekcie; z abúzov priznáva dlhoročné fajčenie cigariet.

Röntgen hrudníka a CT chrbtice nepotvrdili fraktúru rebier ani poškodenie miechy, preto lekár ordinoval vysokú Fowlerovu polohu, monitoring dýchania, odber krvi na acidobázickú rovnováhu (podľa hodnôt začať podávať oxygenoterapiu); na druhý deň, v rámci včasnej mobilizácie pacienta, začať s dychovou gymnastikou.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.