Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

58-ročný pacient s malobunkovým bronchogénnym karcinómom prijatý na onkologické oddelenie za účelom aplikácie druhého cyklu chemoterapie s predpokladanou dĺžkou hospitalizácie jeden týždeň.

Štyri dni pred plánovanou hospitalizáciou začal pri jedení v dutine ústnej pociťovať pocit pálenia, ktorý sa zhoršoval pri konzumácii teplých jedál.

Neskôr sa nepríjemné pocity prehlbovali a druhý deň pred prijatím do nemocnice si jazykom nahmatal afty. Pri prezeraní dutiny ústnej pacient spozoroval začervenanie, zdurenia prítomné na podnebí a vnútornej strane líc, ktoré boli pokryté belavou až žltkavou blanou.

V deň hospitalizácie začal mať výrazné problémy s prehĺtaním tuhej stravy. Pri prijatí do nemocnice lekár pacienta vyšetril a stanovil tretí stupeň závažnosti mukozitídy dutiny ústnej, konštatoval, že dávivý a kašľací relfex sú zachované. Vzhľadom k predpokladanému zhoršeniu mukozitídy vplyvom aplikácie ďalšieho cyklu chemoterapie, lekár naordinoval zavedenie nazogastrickej sondy s cieľom zaistenia výživy (výživová nazogastrická sonda) s následnou röntgenologickou kontrolou a kontrolou žalúdočného rezídua každé 4 hodiny, prípadne pred každým kŕmením pacienta, podávanie enterálnej výživy, príjem tekutín per os a obmedzenie pohybu pacienta na lôžko. Pri fyzikálnom vyšetrení neboli zistené zmeny vo fyziologických funkciách. Pacient udával, že za posledné tri mesiace mal úbytok na váhe asi 9 kg (teraz BMI=19,5), cíti sa slabý, pociťuje únavu pri vykonávaní bežných aktivít denného života.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.